Online henvisning - Endodonti

For at lave en online henvisning skal du indtaste patientoplysninger. Derefter skal du trykke på "Send"-knappen for at indsende din henvisning.

Obligatoriske felter er mærket med *.

Du vil modtage en e-mail bekræftelse for hver henvisning.

Hermed henviser jeg:

Patient:

Navn*

CPR-nummer*

Adresse*

Postnummer*

By*

Telefon*

Mobil

Behandlingsinformation:

Tand til behandling

Diagnose - evt. bemærkninger


Røntgenoptagelse fremsendes Ja Nej

Ønskes den rodbehandlede tand også behandlet med cementeret rodstift og plastopbygning* Ja Nej

Ringer pt. selv og aftaler tid? Ja Nej

Ringer I og aftaler tid med pt.? Ja Nej

Pt. har aftalt tid til behandling Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag den kl.

Henvisende tandlæge

Navn*

Adresse*

Postnummer*

By*

Telefon*

Email*